复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科是由我国著名肺病学家、防痨事业奠基人之一吴绍青教授于上世纪30年代创立的肺科发展而来。也是国内最早建立的肺病学研究室。吴绍青教授在结核病防治和肺功能检测的方面做出了开拓性的贡献。随后李华德教授在肺功能设备研发，培训和推广，呼吸机和血气分析仪研制，机械通气用于呼吸衰竭救治方面做了大量的开创性工作，是现代呼吸病学的奠基人之一。贾友明教授和张敦华教授在支气管镜介入诊断和内科胸腔镜的操作及规范上做出了引领性的贡献。钮善福教授在无创通气的应用与推广上，以及无创面罩的研发上做了突出的成绩，无创通气的使用使得慢阻肺呼吸衰竭救治成功率显著改善，并降低了气管插管率。何礼贤教授在免疫抑制宿主肺部感染的发病机制和诊断治疗在国内较早进行了深入的探索，并取得了显著的进展。白春学教授率先提出了“物联网医学”的概念，在物联网医学的布局和内涵研究上引领了业内的发展，在肺部小结节的诊治上，利用人工智能辅助诊断早期肺癌，并牵头制定了亚太地区的肺结节诊治指南，利用中国肺癌防治联盟提出了百千万工程的计划，并在医院开展了三个月肺结节诊治单修的计划，用于培养肺部小结节诊断和鉴别诊断的人才。 2004年、2007年先后入选上海市医学重点学科、上海市重点学科。2012年获批上海市“重中之重”临床重点学科，同年入选首批国家卫生和计划生育委员会临床重点专科建设项目。2015年入选上海市公共卫生重点学科建设项目。2017年再次获批上海市“重中之重”临床重点学科。2018年获中国医师协会呼吸医师分会PCCM建设示范单位。 ? ? ? ?1997年联合中山医院胸外科、华山医院呼吸科、儿科医院呼吸科、肿瘤医院肺癌组和上海市第一肺科医院共同成立复旦大学医学院（原上海医科大学）呼吸病研究所。2012年联袂华东医院、瑞金医院等成立上海市呼吸病研究所。2021年获批成立上海市肺部炎症与损伤重点实验室、上海市呼吸物联网医学研究工程中心。为提高上海呼吸病研究、推动科技成果转化、培养优秀呼吸人才提供重要平台。 ? ? ? ?同时兼管上海市呼吸内科临床质控中心，提升了全市呼吸疾病的规范化诊疗水平。 ? ? ? ?本学科目前有14位正高（主任医师/教授/研究员，其中博导8位）、9位副高（副主任医师/副教授）、24位主
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ABPA的临床特点
变应性支气管肺曲菌病 (allergic bronchopulmonary aspergilosis，ABPA) 是一种变态反应性炎症性肺部疾病，其特征为机体对寄生于支气管分支内的烟曲菌及其它真菌抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。主要发生于哮喘及肺囊性纤维化患者。ABPA的致敏变应原主要为曲霉菌属，以烟曲菌所致者最常见，少见其它真菌亦可引起类似反应。早在1952年英国学者Histon最先报导ABPA，其发病率并不十分清楚，据报道在支气管哮喘患者中ABPA发病率为6%~20%，在肺囊性纤维化患者中ABPA的发病率为7%~15%。临床上常常难以将ABPA和烟曲菌过敏性哮喘区分开来，从而延误了对ABPA的早期诊断。大多数ABPA起病于儿童，但是由于临床医生对其认识不足，疾病常被漏诊，隐袭进展到晚期，故多数患者在三十到五十岁时才确诊。
ABPA患者存在嗜酸性粒细胞和单核细胞的炎症反应，从而导致气道损伤和支气管扩张。其发病机制非常复杂，涉及Ⅰ型和Ⅲ型免疫应答，血清总IgE和烟曲菌特异性IgE升高，存在血清沉淀素和循环免疫复合物。其病理改变因病情严重程度不同差异很大，早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润，以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎，进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现广泛肺纤维化。
ABPA主要发生在有长期哮喘病史，并且哮喘症状难控制的患者中。其临床表现缺乏特异性，最常见症状为喘息，咳嗽，咳大量粘冻样痰。清晨时从支气管深部咳出大量深棕色或墨绿色的胶冻样粘液栓，为其特征性症状，粘液栓中常能查出真菌菌丝。存在中心性支气管扩张的患者，常有不同程度的咯血。ABPA急性发作时常有畏寒、发热、乏力、胸痛、体重减轻及哮喘发作，部分患者咳出大量粘液栓。间歇期上述症状可消失。体检时肺部可闻及捻发音及哮鸣音。晚期患者可出现杵状指和持续发绀。由于粘液嵌顿可引起肺不张甚至肺萎缩，体检时可出现呼吸音减弱或管状呼吸音。
ABPA严重程度差别大，病情严重者，肺组织破坏明显，晚期出现呼吸衰竭。如能早期诊断并给予及时恰当的治疗，可以得到较好控制，使病情缓解，从而避免进行性肺损害。故其早期诊断意义重大。
辅助检查
1、烟曲菌皮试：烟曲菌皮试是诊断ABPA简单快速的检查方法，烟曲菌皮试阳性是诊断ABPA的必要条件，但阴性者不能除外，可能存在对其它真菌的过敏反应。
2、痰液检查：痰液涂片镜检可见曲霉菌菌丝，痰液中有大量嗜酸性粒细胞和夏科-雷登晶体，部分患者痰培养可见曲菌生长。
3、外周血检查：可见嗜酸性粒细胞明显升高，白细胞分类计数中嗜酸性粒细胞比值≥8%，或绝对值计数≥0.6×109/L（通常为1.0~3.0×109/L）。
4、血清学检查：
（1）血清总IgE：对诊断和随访非常有价值，一般2倍以上升高即有诊断价值，目前常用血清总IgE≥1000IU/mL为临床诊断标准。未经治疗的患者如血清总IgE正常基本可排除ABPA。激素治疗后血清总IgE可明显下降，故血清总IgE水平
可作为疗效评判以及减量的标准，当血清总IgE下降为基础值35~50%时，为临床缓解标准，当血清总IgE升高大于基础值2倍以上时提示疾病复发。血清总IgE水平与病情活动密切相关。
（2）血清烟曲菌特异性IgE和IgG抗体：血清烟曲菌或其它真菌特异性IgE和IgG抗体阳性有诊断意义，特别是对于曲菌皮试阳性的哮喘患者，该项检查有助于鉴别曲菌过敏性哮喘或哮喘伴发ABPA，哮喘伴发ABPA者，其血清烟曲菌特异性IgE和IgG要高于曲菌过敏性哮喘患者2倍以上。对于未出现中心性支气管扩张和未发现肺部浸润的ABPA-S患者，血清抗烟曲菌特异性IgE和IgG的检测更有意义。
（3）血清烟曲菌沉淀抗体：血清抗烟曲霉沉淀抗体90％以上患者可呈阳性反应。
5、支气管镜检查
其肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞增多和烟曲菌特异性IgE和IgG水平升高。支气管镜检查可发现明显的粘液栓，支气管刷检可发现包含嗜酸性粒细胞，真菌菌丝和嗜酸性粒细胞来源的夏科雷登晶体。
6、肺功能检查
表现为典型的阻塞性通气功能障碍，晚期常表现为混合性通气功能障碍和弥散量降低。
7、影像学检查：
ABPA典型的影像学表现包括肺浸润和支气管扩张。
（1）非特异性改变：肺部不规则斑片状浸润影，游走性，以上肺叶为多见，是胸部X线上最常见和最早出现的改变。
（2）特异性改变：表现为典型的中心性支气管扩张（CB），主要发生在肺叶近段三分之二处，远端正常，有别于感染所致的周围性支气管扩张。CB存在于ABPA和CF患者，我国CF极为少见，因而一旦出现CB，应考虑ABPA的可能。
A：胸部X线片：ABPA特征性的影像学改变为扩张的支气管中充满粘液栓，X线表现为手套征（分泌物填满已扩张的支气管），双轨征（从肺门沿支气管向外周走行的两条平行线阴影，显示炎性水肿的支气管纵切面），牙膏征阴影（代表支气管内的粘液栓）和戒指征（支气管扩张伴末端支气管壁炎性增厚）。不常见的影像学改变包括肺大泡、气胸、胸膜腔积液、结节性坏死和游走性肺浸润影，可有毛玻璃样改变。
B：高分辨率CT：HRCT是诊断中心性支气管扩张敏感性和特异性均非常高的非创伤性的检查手段。手套征、双轨征、牙膏征在CT上表现更典型和更有特征性，是诊断ABPA的重要依据。
诊断和鉴别诊断
1、诊断标准：
ABPA的诊断需结合基础疾病、诱发因素、临床症状和体征、相关的影像学检查、血清学检查和组织病理综合考虑。目前根据Greenberger和Patternson界定的诊断标准将ABPA分两种类型，ABPA-血清反应阳性型（ABPA-S）和ABPA-中心支气管扩张型（ABPA-CB）。ABPA-S诊断标准为：（1）支气管哮喘病史；（2）血清总IgE水平升高（＞1000IU/mL）；（3）血清抗烟曲菌特异性抗体IgE和IgG浓度升高；（4）烟曲菌变应原速发性皮肤试验阳性；（5）烟曲菌或其他真菌的血清沉淀素阳性或抗烟曲菌IgG阳性。ABPA-S肺部影像学表现可无异常，或仅表现为肺内斑片浸润阴影。ABPA-CB除了具有ABPA-S所有的诊断标准外，胸部X线或高分辨率CT显示中心性支气管扩张。与ABPA-S相比，ABPA-CB的患者临床症状更严重，血清总IgE水平更高，气道阻塞更加严重，急性加重更加频繁
2、鉴别诊断：
ABPA应与激素依赖性哮喘，肺结核，寄生虫感染，过敏性肺炎，变应性肉芽肿性血管炎，嗜酸粒细胞性肺炎，淋巴瘤，特发性嗜酸性粒细胞增多症，自身免疫性疾病，肺脓肿、支气管肺癌、肺囊性纤维化（CF），和其它引起支气管扩张的疾病鉴别。在临床上，要特别注意ABPA和烟曲菌过敏性哮喘以及肺囊性纤维化之间的鉴别诊断。
（1）烟曲菌过敏性哮喘：
哮喘患者中大于10%的烟曲菌血清沉淀抗体阳性，大于25%的速发型烟曲菌皮肤试验阳性。烟曲菌过敏性哮喘和ABPA患者都有外周血嗜酸性粒细胞和（或）血清总IgE水平升高。但是大多数ABPA患者血清烟曲菌特异性IgE和血清总IgE是烟曲菌过敏性哮喘的2到20倍。此外，烟曲菌过敏性哮喘患者不会有中心支气管扩张，而ABPA患者中心支气管扩张很常见。
（2）肺嗜酸粒细胞浸润症：
由变应性疾病、寄生虫感染、肿瘤或药物等引起大量嗜酸性粒细胞集聚到肺，造成肺组织嗜酸性粒细胞的广泛浸润，也称为肺嗜酸性粒细胞增多综合征。临床症状有咳嗽、胸闷、气促和哮喘样发作。胸部影像学表现为肺部片状或云雾状浸润阴影，并以一过性、游走性阴影为多见。其烟曲菌皮试或特异性IgE阴性。
又称变应性肺炎，是一组免疫介导的肺疾病。易感者反复吸人致敏物质引起肺组织过敏反应，形成肉芽肿病变，可发展为肺间质纤维化。诊断外源性变应性肺泡炎重要依据是患者的职业史、家庭史以及环境中变应原接触史。支气管肺泡灌洗液中以CD8+为主的淋巴细胞显著增多是本病的特征性改变。肺活检显示肺间质弥漫性淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞和浆细胞浸润，可见非坏死性肉芽肿形成。同时结合影像学改变、肺功能及相关实验室检查可明确诊断。
误诊分析
目前ABPA的确诊率明显低于实际发病率，由于临床医师对其认识不足，常常导致疾病不能早期诊断，确诊时已出现明显的不可逆的肺部结构损害。故要提高临床医师对该病的认识以及警惕性。对于所有烟曲菌皮试阳性的哮喘患者都应评估其发生ABPA的可能性；对于难治性哮喘、激素依赖型哮喘、胸部X线片有浸润阴影及血清总IgE明显升高的哮喘患者都应进行相关检查明确是否合并ABPA；40岁以上哮喘患者如具有慢性支气管炎、支气管扩张或肺间质纤维化者也必须考虑存在ABPA的可能。对于上述病例，应首先检测血清总IgE及烟曲菌变应原皮试，如血清总IgE明显升高，应进一步检测血清特异性IgE及胸片或胸部CT。
笔者在临床工作中曾接触几例典型的ABPA 误诊病例，分析如下：
两例误诊为中央型肺癌伴阻塞性肺炎，均因胸部CT表现为肺门旁占位，实际为巨大粘液栓，且既往哮喘史未引起重视，平时反复咳嗽咳痰误认为是慢支表现。
一例误诊为慢性肺脓疡，长期咳嗽咳大量黄脓痰，长期使用抗感染治疗无效。也是胸部CT表现误把粘液栓视为脓疡，且未重视哮喘的临床症状及病史。
一例误认为复发性肺炎，胸部CT反复表现为肺内游走性斑片影，未重视其哮喘病史。
综合分析以上特点，误诊原因有几点：
（1） 影像学表现不熟悉，对于不典型表现未结合临床。
（2） 不重视哮喘病史。
（3） 不重视反复咳嗽咳黄脓痰病史。
（4） 未开展相关的辅助检查，如烟曲菌皮肤试验、血清总IgE及烟曲菌特异性IgE。