陈老先生来自浙江宁波，就在一个月前，家人发现他脸色泛黄，尿色深黄，伴大便颜色变浅。到宁波医院检查发现，陈老先生患的是胰腺癌，并且肿瘤已经包绕胰腺周围血管（肠系膜上动脉、门静脉和主动脉腹腔干），无法进行外科手术治疗了。更严重的问题是，胰腺肿瘤的生长，已经造成胆道梗阻，陈老先生的胆红素指标飙升到了400μmol/L……再这样下去，陈老先生殆矣！

 

宁波医院和家属沟通后，进行了经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），并行胆总管金属支架植入术。术后的磁共振提示：胆总管下端支架位置良好，肝内胆管无扩张。这下，陈老先生的黄疸应该解决了吧！这就像厨房堵塞的下水道，一旦管道疏通完毕，引流通畅，按照道理应该黄疸立刻退去才是。

 

然而，事情没有那么简单。陈老先生在支架术后，发生了间歇性发热，体温没有规律，最高可达39℃。而胆红素指标，也没有明显的下降，一直波动在380μmol/L到420μmol/L……

 

经过多方打听，陈老先生来到我院就医，并且找到了消化内科的张顺财教授。张教授接诊后，并没有简单质疑宁波当地医院的治疗，而是先安排患者到消化科24病区住院，然后进行仔细排查，明确黄疸不消退的原因。

 

消化科蔡瑜医师协同病房的住院医师，首先安排了陈老先生腹部增强磁共振和胆道重建的检查。磁共振的片子出来了：胰腺肿瘤诊断明确，胆总管支架植入术前的胆总管下端的狭窄已经撑开，狭窄解除，并且肝内胆管没有明显扩张。这显示：宁波医院放的胆总管支架手术非常成功。张教授不放心，请放射科吴东副主任医师重新读片，结果吴医生也认为支架位置没有问题，胆汁引流通畅。

 

正在百般疑惑时，患者又出现了发热，发热前明显畏寒、寒战，体温到达39.8℃。发热1-2天后又慢慢好转。血培养多次均为阴性。但是陈老先生的胆红素则又进一步上升。于是，蔡医生安排陈老先生进行了肝胆彩超检查，发现肝内胆管没有明显扩张，但是存在很多积气。这些气体从何而来？自然是肠道。原来，胆总管支架一方面起到了引流作用，另一方面由于支架一端置于十二指肠，容易导致肠道-胆道的逆行细菌感染。肠道来源的细菌，一般是革兰氏阴性杆菌，其毒素（往往是细胞壁上的脂多糖LPS）对胆管上皮细胞存在明确损伤；并且对肝脏枯否细胞、星状细胞也会造成影响，导致各种炎症细胞因子（IL-1β，IL-6，IFN-γ，TNF-α等）的释放，加重胆道上皮和肝细胞的炎症。

 

据此，张教授认为：陈老先生在胆管引流通畅的情况下，黄疸仍然不消退，应该考虑和胆道细菌感染有关。但是临床上对患者多次反复血培养都是阴性，经验性抗感染治疗无效，诊疗陷入困境。此时，张教授指出：可以通过胆汁外引流的手段，从胆汁中获得病原菌，并促进胆汁的有效引流。

 

于是，张教授、蔡医生和介入科钱晟医生进行了充分的病情分析和讨论后，决定在胆管内引流基础上，行PTCD术，对感染的胆道系统进行一次外引流。

 

但是，这个患者的引流不是那么简单的。PTCD的全称是经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage），需要在超声引导下，看到扩张的肝内胆管，进行穿刺。而陈老先生的肝内胆管不但没有明显的扩张，并且充满肠道来源的气体，超声下基本都显示为高回声影，很难分辨出肝内胆管的位置。但是，如果不进行及时处理，陈老先生由于感染和胆汁淤积，紧接着就会出现多脏器功能衰竭，生命很快也将到达尽头。

 

为此，蔡医生、钱医生和患者家属进行了细致的谈话；家属非常理解和配合。钱医生在充分准备后，开始了艰难的PTCD穿刺术……

 

术中造影显示：胆总管支架通畅，造影剂顺利进入十二指肠。

 

1小时后，钱医生给消化科医生们带来了好消息：PTCD手术成功，胆汁引流通畅，没有明显出血，连疼痛都基本没有。并且，钱医生从手术台上带下来一针筒绿色胆汁——大家奉若至宝：从这个胆汁里，培养出致病菌的阳性率可是很高的啊！

 

24小时后，陈老先生胆汁外引流量到达了250ml；胆汁培养初步结果出来了，是铜绿假单胞菌。于是，有效的引流+有针对性的抗感染治疗，3天后，陈老先生的胆红素、碱性磷酸酶和γ-GT都显著下降，胆道系统感染得到有效控制；一周后，患者的肝功能基本恢复正常，可以考虑出院了。